Riceviamo e volentieri pubblichiamo un articolo di Marco Cambielli, ex Presidente dell’OMCeO di Varese e già Presidente dello SNAMI Varese.
Riconsiderando il tempo necessario per fornire le cure primarie agli adulti: una valutazione USA.
Secondo le National Academies of Science, Engineering & Medicine USA l’assistenza primaria è l’unica componente sanitaria in cui una maggiore offerta è associata a una migliore salute della popolazione e a risultati più equi. Questo spiega il costante interesse anche negli USA per lo sviluppo ulteriore della medicina territoriale, reso difficile dai costi e dalla eterogeneità dei sistemi che ivi provvedono alle cure sanitarie. E’ perciò di un certo interesse un articolo pubblicato in questi giorni che calcola il tempo necessario a fornire le cure primarie agli adulti in USA (1). L’articolo parte dalla considerazione che negli Stati Uniti, ma forse vale per molti altri Paesi, molti pazienti non ricevono prevenzione, cure croniche e acute come raccomandate dalle linee guida. Una possibile spiegazione è il tempo insufficiente ai medici di cure primarie per fornire assistenza adeguata. L’obbiettivo dello studio era quantificare il tempo necessario per fornire prevenzione, cure per malattie croniche e cure acute per il 2020 a un panel di pazienti adulti, rappresentativo a livello nazionale, in carico ad un solo medico di cure primarie ( 2500 pazienti) o ad un medico di cure primarie facente parte di un modello di assistenza basato sul team. La valutazione del tempo necessario era basato su massimali ipotetici di 2500 pazienti, rappresentativi della popolazione adulta degli Stati Uniti sulla base del National Health and Nutrition Examination Survey 2017-2018. E’ stato misurato il tempo medio richiesto ad un medico di cure primarie per fornire prevenzione, cura delle malattie croniche e cure acute raccomandate dalle linee guida agli ipotetici gruppi di pazienti. Sono state inoltre calcolate stime per il tempo per la documentazione della visita e il tempo di gestione della casella di posta elettronica. I tempi sono stati inoltre rivalutati nell’ambito dell’assistenza in un team di cura. I risultati sono importanti: sulla base del modello teorico, ad un medico di cure primarie si richiederebbero 26,7 ore al giorno per fornire cure preventive, croniche e acute a un panel medio di 2500 pazienti, di cui la sola prevenzione richiederebbe 14,1 ore, inclusa la documentazione e la gestione della posta in arrivo, tempo necessario per completare tutte le raccomandazioni di grado A e B della Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti (USPSTF: la United States Preventive Service Task Force, fondata nel 1984, è “un gruppo indipendente di esperti in cure primarie e prevenzione che riesamina sistematicamente le prove di efficacia e sviluppa raccomandazioni per i servizi di prevenzione clinica”). Inoltre è stato stimato che per quel numero di pazienti l’impegno dei medici di cure primarie che lavorano da soli richiederebbe 7,2 ore al giorno per cure per malattie croniche, 2,2 ore al giorno per la cura delle patologie acute e 3,2 ore al giorno per la gestione generale della documentazione e della posta in arrivo. Con l’assistenza basata sul team, è stato stimato che per i medici di cure primarie si richiederebbero complessivamente 9,3 ore al giorno: 2,0 ore al giorno per la cure preventive e 3,6 ore al giorno per la cura delle malattie croniche, 1,1 ore al giorno per l’assistenza acuta e 2,6 ore al giorno per la documentazione e la gestione della posta in arrivo. David Rackel, Professor & Chair of the Department of Family Medicine and Community, University of Wisconsin, Madison, Wisconsin, si chiede: cosa vogliamo che faccia il medico-clinico, oltre all’attività strettamente clinica? Il medico di cure primarie deve vedere in primis la complessità associata alla malattia cronica. Ordinare vaccinazioni e mammografie è qualcosa che l’intelligenza artificiale può guidare, con un membro non medico del team incaricato di promuovere le iniziative. Il medico dovrebbe fare altre cose, come definire i piani di cura. Una volta che questi sono stati pianificati, un infermiere coordinatore delegato al counselling o il dietista possono lavorare con il paziente attraverso una relazione di fiducia per implementare cambiamenti positivi nello stile di vita : questo studio prevedeva, per il numero di pazienti ivi previsti per il medico singolo, la necessità di 4 ore al giorno solo per la consulenza sull’obesità. Inoltre Rackel, tenendo conto anche delle modalità di finanziamento del servizio negli USA, considera che ridurre il numero degli assistiti a meno di 1000 per medico rende una giornata lavorativa più ragionevole, anche se tale misura potrebbe limitare gravemente l’accesso alle cure primarie. La soluzione ideale è far crescere i team interprofessionali di assistenza primaria per ridurre il numero di ore di lavoro del medico di cure primarie necessarie in un giorno, permettendo così l’aumento del numero degli assistiti a più di 1000; ciò richiederà, e conclude il commento, un maggiore investimento nelle cure primarie. Questo studio , pur nella peculiarità del contesto assistenziale USA, ha il pregio di elencare tutte le mansioni in capo ad un medico generalista che svolga con diligenza la sua attività ed il peso relativo in termini di ore che le singole incombenze, sulla base dell’evidenza, richiedono, evidenziando con estrema chiarezza come la medicina in team riduca l’impegno che però rimane assai gravoso e corrispondente ai tempi di lavoro sperimentati in questi periodi anche dai medici di famiglia italiani. Sulla base di questi dati documentati gli Autori chiedono un investimento ulteriore sulla medicina del territorio. Il lavoro pubblicato induce a più di una riflessione circa i macro-modelli ora proposti in Italia, ( Casa della salute, hub e spoke vari) con i limiti importanti nella chiarezza delle disposizioni che, non è difficile prevedere, saranno ulteriormente aggravati dalla eterogeneicità applicativa regionale. Ed è un lavoro che anche la stampa laica ed alcuni giornalisti dalla penna facile nello stilare giudizi sulla medicina generale, dovrebbero conoscere.
Marco Cambielli
1) Porter, J., Boyd, C., Skandari, M.R. et al. Revisiting the Time Needed to Provide Adult Primary Care. J GEN INTERN MED (2022). https://doi.org/10.1007/s11606-022-07707-x